Dickdarmdivertikulitis

Dickdarmdivertikulitis

Divertikel sind erworbene Aussackungen der inneren Darmwandschichten (Mucosa, Submucosa) durch Muskellücken. Dabei handelt es sich um eine der häufigsten gutartigen Veränderungen des Magen-Darm Traktes. Betroffen sind alle Abschnitte. Bevorzugt befallen ist der linke Dickdarmabschnitt und hier insbesondere das Sigmoid. Etwa 40 % der Menschen im Alter von 60 Jahren weisen eine Dickdarmdivertikulose auf. Das Vorkommen steigt mit zunehmendem Alter auf ca. 65 % bei 85-jährigen an.

Als Ursachen für die Dickdarmdivertikel-Entstehung werden die zunehmende Bindegewebsschwäche im Alter, die ballaststoffarme Ernährung mit entsprechend verlängerter Passagezeit der Nährstoffe im Darm sowie die Übergewichtigkeit mit chronischer intraluminaler Druckerhöhung verantwortlich gemacht.

Beschwerdebild:
Die häufigsten Beschwerden der Dickdarmdivertikulitis sind Schmerzen im linken Unterbauch mit Druckschmerzhaftigkeit der Bauchdecke, Veränderung des Stuhlverhaltens, Eiter- und Schleimbeimengungen im Stuhl sowie Schwierigkeiten beim Wasserlassen, zudem zeitweise Übelkeit und Erbrechen.

Mögliche Komplikationen, die bei einem schweren oder chronisch rezidivierenden Verlauf auftreten können, sind die Darmperforation (Durchbruch) gedeckt oder frei, nachfolgende Stenosen (Enge des Darmlumens) sowie Fistelbildungen zu Nachbarorganen (zwischen Dickdarm und Harnblase). Ferner können im akuten Entzündungsstadium Blutungen des betroffenen Darmabschnittes auftreten.

Die Divertikulitis wird hinsichtlich ihres Schweregrades in verschiedene Stadien eingeteilt. Daraus resultiert die therapeutische Konsequenz. In der neuen Nomenklatur wird auch die symptomatische, unkomplizierte Divertikelkrankheit (SUDD) von einer unkomplizierten rezidivierenden Divertikelkrankheit/Divertikulitis unterschieden (Stadium 3a und b).
 
Klassifikation der Divertikulitis (in Anlehnung an Leitlinie der AWMF 5/2014):

Typ 0: Asymptomatische Divertikulose

Typ 1: Akute unkomplizierte Divertikelkrankheit / Divertikulitis

Typ 1a: Divertikulitis/Divertikelkrankheit ohne Umgebungsreaktion
Typ 1b: Divertikulitis mit phlegmonöser Umgehungsreaktion

Typ 2: Akute komplizierte Divertikulitis
Typ 2a: Mikroabszess
Typ 2b: Makroabszeß
Typ 2c: Freie Perforation
Typ 2c1: Eitrige Peritonitis
Typ 2c2: Fäkale (stuhlige) Peritonitis

Typ 3: Chronische Divertikelkrankheit
Typ 3a: Symptomatische, unkomplizierte Divertikelkrankheit (SUDD)
Typ 3b: Rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen mit persistierenden Symptomen
Typ 3c: Rezidivierende Divertikulitis mit Komplikationen

Typ 4: Divertikelblutung

Therapie:
Bei einer zufällig festgestellten Divertikulose wird vegetarische, ballaststoffreiche Kost sowie vermehrte körperliche Aktivität, empfohlen. Die Divertikulitis wird stadienabhängig rein konservativ, ambulant, stationär, antibiotisch oder operativ behandelt.

Die akute unkomplizierte linksseitige Divertikulitis (Typ 1a und 1b) wird in der Regel konservativ behandelt. Bei fehlenden Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf kann in der Regel unter engmaschiger klinischer Kontrolle auch auf eine Antibiotikatherapie verzichtet werden. Bei Vorliegen von Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf (Hypertonie, chron. Nierenerkrankung, Immunsupression etc.) wird eine Antibiotikatherapie empfohlen.

Bei Patienten ohne Fieber, ohne Leukozytose, ohne Abwehrspannung und ohne Stuhlverhalt sowie ohne Hinweis auf Perforation oder komplizierte Divertikulitis in der Bildgebung sowie einem lediglich gering erhöhten CRP, kann bei adäquater Compliance, gewährleisteter oraler Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme und engmaschiger ärztlicher Kontrolle eine akute Divertikulitis Typ Ia und Ib  auch ambulant behandelt werden.

Führt eine adäquate konservative Therapie nicht zur Ausheilung der akuten unkomplizierten Divertikulitis, sollte nach Ausschluss einer Komplikation bzw. anderer Erkrankungen eine operative Therapie in Erwägung gezogen werden. Eine erfolgreich behandelte akute unkomplizierte Divertikulitis (Typ Ia und Typ Ib) stellt keine Operationsindikation dar. Nach erfolgreich behandelter akuter unkomplizierter Divertikulitis (Typ Ia und Ib) bei Patienten mit Risikoindikatoren für Rezidive und Komplikationen (z.B. Transplantation, Immunsuppression, chronisch-systemische Glucokorticoide; siehe Tabellen 6 - 9) kann jedoch durchaus eine OP-Indikation bestehen.

Patienten mit einer komplizierten Divertikulitis (Typ 2a und 2b) sollten in der Regel stationär aufgenommen und antibiotisch behandelt werden. Eine parenterale Flüssigkeitssubstitution sollte bei mangelhafter oraler Trinkmenge durchgeführt werden.  In Abhängigkeit von der klinischen Situation kann eine orale Nahrungszufuhr erfolgen. Bei Nichtansprechen einer adäquaten konservativen Therapie der komplizierten Divertikulitis (Typ 2 a und b) sollte eine Operation mit aufgeschobener Dringlichkeit durchgeführt werden. Bei Patienten mit erfolgreich behandelter komplizierter Divertikulitis (Makroperforation, Abszess) (Typ 2 b) wird eine Operation im entzündungsfreien Intervall empfohlen. Patienten mit divertikulitisbedingten Abszessen, die nicht interventionell drainierbar sind oder deren klinischer Befund nicht innerhalb von 72 Stunden auf eine konservative Therapie anspricht sollten ebenfalls operiert werden.

Patienten mit freier Perforation und Peritonitis bei akut komplizierter Divertikulitis sollen unmittelbar nach Diagnosestellung operiert werden (Notfall-Operation). Fisteln bei chronisch komplizierter Divertikulitis sollten elektiv-operativ behandelt werden. Führt eine postdivertikulitische Stenose zu einer behandlungsbedürftigen Behinderung der Stuhlpassage so sollte je nach klinischem Befund dringlich, frühelektiv oder elektiv operiert werden.

Die chronisch-rezidivierende, unkomplizierte Divertikulitis (Typ  3b) sollte nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung in Abhängigkeit vom individuellen Beschwerdebild nach Möglichkeit im entzündungsfreien Intervall operiert werden (individualmedizinische Entscheidung). Eine generelle elektive Intervalloperation in Abhängigkeit von der Anzahl der vorausgegangenen entzündlichen Schübe ist nicht gerechtfertigt.

Bei jeder Divertikelblutung sollte eine endoskopische Blutstillung versucht werden. Ist eine endoskopische Identifikation / Therapie nicht möglich, kann eine Angiographie mit Embolisation bei Identifikation der Blutungsstelle durchgeführt werden. In allen anderen Fällen mit anhaltender Blutung oder bei klinisch relevantem Blutungsrezidiv nach endoskopischer bzw. angiographischer initialer Hämostase soll eine operative Therapie dringlich erfolgen.

Patienten mit Rezidiv-Divertikulitis sollten nach den gleichen Regeln behandelt werden wie Patienten mit Divertikelkrankheit ohne vorangegangene Sigmaresektion.

Operationsverfahren:
Sowohl die elektive als auch die frühelektive Sigmaresektion wird in unserem Hause laparoskopisch-assistiert durchgeführt. Hierbei wird über die Schlüssellochtechnik der entzündete bzw. divertikeltragende Abschnitt des Dickdarmes entfernt und die Darmkontinuität über ein Klammernahtgerät wieder hergestellt. Der Krankenhausaufenthalt dauert 1 Woche bis 10 Tage.

In Notfallsituationen (z.B. freie Perforation mit Peritonitis) wird die Operation konventionell über einen Leibschnitt durchgeführt. Auch hierbei wird der krankhafte Darmabschnitt entfernt und bei Möglichkeit die Darmkontinuität über eine Stapler- oder Handanastomose wieder hergestellt.

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